¿Quién llena este formulario?
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Apellido del interesado
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¿Qué seguros le interesan? (puede marcar varios)
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Salud / Health
Vida / Life
Gastos finales / Final expense
Auto personal / Personal auto
Auto comercial / Commercial auto
Comercial / Business
Otro / Other
Teléfono del interesado
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Cualquier hora
¿Cómo prefiere que lo contactemos? (puede marcar varios)
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Llamada
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Comentarios (opcional)
Documentos para la cotización (opcional)
Autorización
Declaro que tengo autorización de esta persona para compartir sus datos con Horizonte Insurance con el fin de cotizar un seguro.
Código de referido
¿Desea adelantar los datos para la cotización de auto? (opcional)
Sí
No
Fecha de nacimiento del titular
Dirección del titular (calle y número)
Estado
Ciudad
Código postal (ZIP)
Profesión o trabajo actual del titular
Número de licencia del titular
Estado civil del titular
Esposo/a – Nombre
Esposo/a – Apellido
Esposo/a – Fecha de nacimiento
Esposo/a – Número de licencia
Esposo/a – Profesión o trabajo actual
¿Su esposo/a debe estar asegurado/a en la póliza?
Sí
No
¿Cuántos vehículos desea asegurar?
VIN del vehículo 1
Vehículo 1: ¿propio, lease o financiado?
Banco que financia el vehículo 1
VIN del vehículo 2
Vehículo 2: ¿propio, lease o financiado?
Banco que financia el vehículo 2
Otros VIN (si tiene más de 2 vehículos, uno por línea)
¿Tiene seguro de auto actualmente?
Compañía de seguro actual
Fecha de vencimiento de la póliza actual
¿Hay otros conductores que debamos agregar a la póliza?
Sí
No
¿Cuántos conductores hay en total? (incluido el titular)
Conductor 2 – Nombre
Conductor 2 – Apellido
Conductor 2 – Fecha de nacimiento
Conductor 2 – Número de licencia
Conductor 2 – Relación con el titular
Conductor 3 – Nombre
Conductor 3 – Apellido
Conductor 3 – Fecha de nacimiento
Conductor 3 – Número de licencia
Conductor 3 – Relación con el titular
Conductor 4 – Nombre
Conductor 4 – Apellido
Conductor 4 – Fecha de nacimiento
Conductor 4 – Número de licencia
Conductor 4 – Relación con el titular
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